ࡱ> /1.[bjbj4ΐΐ>> f-[[["[[[:,7 / o0Rd778[!:> R:Wnioskodawca: {uromin, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & nazwiska i imiona rodzicw /prawnych opiekunw & & & & & & & & & & adres zamieszkania & & & & & & & & & & telefon kontaktowy ZespB Orzekajcy Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w {urominie WNIOSEK o wydanie orzeczenia o potrzebie zaj rewalidacyjno- wychowawczych zespoBowych indywidualnych Imi i nazwisko dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PESEL dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko matki/ opiekuna prawnego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce zamieszkania dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa i adres szkoBy, klasa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &4h  D  . 6 v 0 X RBP"&@źź h\WGCJh@ hX*hX* h@h@ hX*5\h@h@5\U hlhlhh6\hlh5T-h\WG5CJ\h\WG5CJ \ hP$CJ h\WGCJ h\WGCJhP$h\WG h\WG5\*Rh  B D F l ~ r  v Z L dhgdldhh^h & F$a$^L BR$&@BNp  ^ ` & FdhgdX*dhgd@dhCel i przyczyna, dla ktrej niezbdne jest uzyskanie orzeczenia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Do wniosku zaBczam (wypisa zaBczon dokumentacj medyczn, wyniki obserwacji i badaD psychologicznych, pedagogicznych i lekarskich): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustaw z dn. 29.08.1997r.o ochronie danych osobowych /Dz.U.Nr 133, poz. 883/ & & & & & & & & & & & & & & czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna 21h:p@. A!"#S$S% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH@@@  NagBwek 1$$@&a$CJ$JA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy p$p Adres na kopercie!@ &+D/^@ 56OJQJ^JPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] L  8@0(  B S  ?gn)9V %j-`-&uu^u`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.H H^H` o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.%-`-&%@5T-\WGh6\hlX*P$@( UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA BCambria Math"qDcfGs   !S242QHX ?\WG2!xxWnioskodawca: PoradniaSadowska  Oh+'0   @ L X dpxWnioskodawca:  PoradniaNormal Sadowska10Microsoft Office Word@@@P}]D@c/՜.+,0 hp   Poradnia  Wnioskodawca: Tytu  !"#$%'()*+,-0Root Entry F!/21Table WordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8&CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q